Objectif Déterminer la valeur cible de pression artérielle moyenne (PAM) à maintenir pendant la chirurgie afin de réduire la morbi-mortalité postopératoire, à partir des données récentes et des recommandations SFAR 2024.
⚙️ Contexte
L’hypotension per-opératoire est associée à une augmentation du risque d’insuffisance rénale aiguë, de lésion myocardique et de mortalité postopératoire. Les définitions de l’hypotension varient ; les plus pertinentes prennent en compte la durée cumulée passée sous un seuil (aire sous la courbe). Les grandes études observationnelles montrent une association robuste entre PAM inférieure à 65 mmHg (ou systolique inférieure à 90 mmHg) et événements indésirables majeurs.
💡 Points clés
Seuils de sécurité
Ne pas tolérer une PAM inférieure à 60–65 mmHg (sauf épisode bref). Pour les hypertendus chroniques, viser une PAM supérieure ou égale à 70 mmHg. Ces seuils sont cohérents avec les recommandations SFAR 2024, les recommandations européennes (ESAIC 2024) et les guidelines américaines (AHA/ACC 2023).
Individualisation
Adapter la cible à la pression artérielle habituelle du patient (étude INPRESS, JAMA 2017). Ne pas se baser sur la pression d’entrée au bloc, surestimée par le stress et l’arrêt des traitements antihypertenseurs.
Traitement raisonné de l’hypotension
Identifier la cause physiopathologique avant de traiter : hypovolémie, vasoplégie, bradycardie, etc. Le traitement ne repose pas uniquement sur les vasopresseurs (noradrénaline, vasopressine). L’utilisation excessive de noradrénaline pourrait accroître le risque d’insuffisance rénale (Legrand M et al., Anesthesiology 2022 ; BJA 2024).
Monitorage
- Continu invasif pour les chirurgies à risque élevé.
- Continu non invasif pour les risques faibles à modérés.
- L’approche discontinue (brassard) sous-estime la durée d’hypotension.
- Le monitorage du débit cardiaque reste recommandé chez les patients à haut risque (guidelines SFAR 2024).
🩺 Conclusion
Maintenir une PAM supérieure ou égale à 60–65 mmHg chez la majorité des patients et supérieure ou égale à 70 mmHg chez les hypertendus chroniques. Adapter le traitement à la cause hémodynamique et éviter les corrections réflexes. Privilégier le monitorage continu chez les patients ou chirurgies à risque. L’hypotension per-opératoire est un événement évitable, dont la prévention repose sur la vigilance, l’individualisation et le raisonnement physiologique..